La protesi di ginocchio è una procedura eseguita da più di 50 anni in tutto il mondo, in un numero sempre maggiore di pazienti. Nonostante gli enormi benefici derivanti da questo intervento, fino al 20% dei pazienti con protesi di ginocchio riferisce risultati per loro insoddisfacenti. Sebbene diverse cause, quali l’infezione e l’erroneo posizionamento della protesi siano più frequentemente responsabili dei risultati insoddisfacenti,
negli ultimi anni si è posta attenzione a cause considerate meno frequenti, tra le quali lo sviluppo di una ipersensibilità (volgarmente detta allergia) ai metalli che compongono la protesi di ginocchio (nickel, cobalto e cromo sono i più comuni, seguiti da vanadio e manganese) o al cemento che mantiene la protesi adesa all’osso.
Tutti i metalli, compresi i componenti di una protesi di ginocchio, in contatto con i sistemi biologici vanno incontro a fenomeni di corrosione, rilasciando ioni. Quest’ultimi, in pazienti predisposti, possono attivare il sistema immunitario dell’ospite scatenando reazioni cellulari di varia natura, da fenomeni di ipersensibilità ritardata (simili alle allergie stagionali) fino ad una mobilizzazione della protesi di ginocchio (ovvero un suo scollamento dall’osso). Si ha una sorta di “rigetto” della protesi.
L’allergia ai metalli è tuttavia presente nel 10- 15% della popolazione generale (ovvero sia in persone con che in persone senza protesi ortopediche); quando si parla invece di allergia ai metalli di una protesi il fenomeno non è sempre prevedibile e la protesi di ginocchio come causa di una sviluppata ipersensibilità (o allergia) ai metalli non può essere dimostrato con assoluta certezza.
Diversi studi hanno dimostrato inoltre che alla base delle reazioni allergiche alle componenti di una protesi di ginocchio, svolge un ruolo chiave la “predisposizione” dell’individuo allo sviluppo di una ipersensibilità oltre che la concentrazione del materiale allergizzante.
Paziente con dimostrata allergia ad una componente metallica di una protesi al ginocchio, Mobilizzazione radiografica della protesi.jpg
Problema più concreto è cercare di riconoscere, tra i pazienti candidati ad un intervento di protesi di ginocchio, quelli maggiormente a rischio di sviluppare una allergia ai metalli od al cemento che compongono la protesi stessa.
Il primo step diagnostico è chiedere al paziente se ha mai manifestato sintomi o problemi riferibili ad allergie a metalli o cemento (storia familiare, esposizione legata al lavoro, allergie conosciute).
A livello laboratoristico sono stati proposti test in vitro, in grado di valutare la reattività delle cellule del sistema immunitario di un paziente al complesso metallo-proteine. Si tratta tuttavia di procedure costose che possono essere effettuati solo in centri altamente qualificati; inoltre solo alcuni materiali possono essere valutati.
In alternativa i test epicutanei o patch test, sono molto più economici, disponibili in quasi tutti gli ospedali, possono essere utilizzati per valutare contemporaneamente diversi materiali. Sono pertanto ritenuti l’esame di riferimento. Piuttosto che eseguire patch test a tutti i pazienti candidati ad intervento di protesi di ginocchio, questi test andrebbero effettuati solo nei pazienti con pregressi episodi di allergia alle componenti presenti nelle protesi di ginocchio. I test in vitro invece andrebbero effettuati nei casi dubbi o per confermare la reattività di alcuni elementi.
Schema patch test per sospetta allergia a protesi di ginocchio.jpg
Il chirurgo ortopedico ha ormai a disposizione diverse opzioni cosiddette anallergiche, ed andrebbero sempre utilizzate nei casi a rischio di sviluppare una ipersensibilità ai materiali della protesi.
Esistono delle protesi semplicemente rivestite da materiale non-allergico, che conservano quindi le ottime proprietà meccaniche delle leghe tradizionali in Cromo-Cobalto, che però possono essere soggette all’usura del rivestimento e quindi all’esposizione con il tempo della sottostante lega “allergizzante”.
Un'altra soluzione è rappresentata da protesi composte interamente da materiale anallergico (solitamente titanio, ceramiche, materiale plastico o polietilene). Il titanio viene solitamente utilizzato come rivestimento spesso di altre leghe metalliche.
Tra le ceramiche, quella più utilizzata attualmente è la Zirconia, derivata da un processo di ossidazione del metallo zirconio. Questa ceramica di ultima generazione sembra risolvere i limiti strutturali legati alla natura fragile delle ceramiche precedenti
Protesi anallergica (sinistra), Protesi standard (destra)
Le componenti costituite da solo materiale plastico, in polietilene (“all-poly”) vengono invece solitamente utilizzate sulla tibia.
Componente tibiale in materiale plastico _polietilene_.jpg
L’allergia alle componenti di una protesi è un problema piuttosto raro con una diagnosi di esclusione (ovvero dopo aver escluso tutte le altre cause dei disturbi). In pazienti con vera allergia alle componenti di una protesi di ginocchio, la presentazione clinica dell’ipersensibilità non è specifica ed i sintomi sono comuni ad altre complicanze. I sintomi più comuni sono versamento articolare, gonfiore, rigidità, dolore persistente a riposo e ridotta articolarità dell’articolazione con protesi. Meno frequentemente, è presente una dermatite, che può essere locale sul ginocchio o generalizzata, estesa al collo, al gluteo ed alle estremità. Raramente, possono verificarsi sintomi sistemici come rinite, prurito, asma, perdita di capelli e alopecia. L'intervallo di tempo in cui possono insorgere i primi sintomi è variabile, da 4 settimane a 2 anni dall’impianto della protesi.
Reazione cutanea di tipo allergico in corrispondenza della cicatrice in un paziente con protesi di ginocchio.jpg
Ancora una volta bisogna ricordare diversi studi che hanno osservato pazienti sottoposti ad intervento di protesi di ginocchio e diagnosi accertata di allergia ai metalli che però non manifestavano alcun disturbo. Altri pazienti purtroppo possono manifestare disturbi più o meno invalidanti. Tuttavia, in ognuno di questi pazienti, sebbene la rimozione dell'impianto sia sicuramente una soluzione definitiva, deve essere considerata con molta attenzione, come ultima opzione.
Sono stati riportati buoni risultati dopo terapia medica, inclusi i cortisonici per via locale nel trattamento della dermatite cutanea, i cortisonici o gli antistaminici per via sistemica per gestire il dolore causato dalla sinovite. Alla fine, se i sintomi non si risolvono, dovrebbe essere preso in considerazione un intervento di revisione della protesi con un impianto non-allergico. La risoluzione dei sintomi dopo l'intervento di revisione è prevista entro qualche mese dall'intervento.
Vedi approfondimento su INTERVENTO DI REVISIONE PROTESI GINOCCHIO
