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Lesioni legamenti del ginocchio

Lesione del legamento crociato posteriore

​La lesione del legamento crociato posteriore è più frequente di quanto non venga diagnosticato. I sintomi dipendono dal fatto che la lesione sia isolata o associata a fratture o altre lesioni legamentose.

Lesione legamento crociato posteriore

Il legamento crociato posteriore si lesiona generalmente in seguito a traumi violenti, frequenti durante incidenti stradali oppure può essere lesionato a seguito di traumi meno violenti, possibili anche durante la pratica sportiva. 

Che cos'è il Legamento Crociato Posteriore?

Il legamento crociato posteriore è formato da due fasci: un fascio anterolaterale, di maggiori dimensioni ed un fascio posteromediale, oltre a due fasci accessori associati, i legamenti menisco femorali di Humphrey e di Wrisberg.

Il suo ruolo funzionale è quello di contrastare le forze di traslazione posteriore della tibia sul femore, opporsi all’iperestensione dell’articolazione del ginocchio, nonchè contenere i movimenti in varo e valgo. 

Il legamento si lesiona generalmente in seguito a traumi violenti, frequenti durante incidenti stradali oppure può essere lesionato a seguito di traumi meno violenti, possibili anche durante la pratica sportiva. 

Il meccanismo lesionale è frequentemente un trauma diretto antero-posteriore così come avviene nella classica lesione da
cruscotto. Ma vi può essere una lesione del legamento crociato posteriore anche per una iperflessione od una violenta iperestensione del ginocchio.

Le lesioni del legamento crociato posteriore non sono molto frequenti,rappresentano infatti una percentuale compresa tra il 9% ed il 23% circa delle lesioni legamentose dell’articolazione del ginocchio. Tuttaviala  la lesione del legamento crociato posterior è probabilmente più frequente di quanto non venga diagnosticato proprio perchè spesso associata a complessi traumi dell’apparato scheletrico; il legamento lesionato infatti, puònon venire diagnosticato sia per una reale difficoltà valutativa, sia per la priorità che di solito viene dato al trattamento delle lesioni associate (fratture, lesioni di organi vitali).

Sintomi di una lesione del legamento crociato posteriore

Clinicamente una lesione acuta ed isolata del legamento crociato posteriore si manifesta con un versamento articolare (solitamente emartro), contestualmente ad un’accentuazione della sintomatologia dolorosa con la flessione del ginocchio oltre i 90°. 

Una lesione cronica ed isolata del legamento posteriore non causa sintomi di instabilità articolare, cioè la sensazione che il ginocchio scatti o scivoli. Una lesione isolata del legamento crociato posteriore si manifesta più con dolore, solitamente localizzato nella parte interna ed anteriore del ginocchio; ciò è dovuto all’aumento dei carichi del compartimento mediale e ad un effetto di pressione sulla rotula dovuta alla lesione del legamento.

I sintomi poco evidenti sono dovuti al fatto che una lesione isolata del legamento crociato posteriore provoca un’instabilità massima con il ginocchio in flessione e rotazione esterna, ed il ginocchio è raramente sollecitato in questa posizione.

Le lesioni combinate del legamento crociato posteriore, cioè associate a lesioni di altri legamenti, che sono di norma le strutture della capsula posteriore, sia mediale sia laterale, causano una marcata instabilità articolare che può essere presente anche nella semplice deambulazione.


Qual'è il corretto trattamento di una lesione del LCP?

L’indicazione a quale sia il trattamento più efficace di una lesione del legamento crociato posteriore, rappresenta tuttora un argomento dibattuto. Sebbene l’indicazione sia sicuramente chirurgica nei casi di lesione associata ad avulsioni ossee o ad altre lesioni (ossee, cartilaginee, meniscali, legamentose), non esiste ancora consenso unanime riguardo una lesione isolata del crociato posteriore. Tuttavia diversi autori concordano nell’indicare la ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore per le lesioni isolate acute di grado 3 sintomatiche, per le lesioni di grado 1 e 2 in pazienti non responsivi al trattamento conservativo e soprattutto nei pazienti con elevate richieste funzionali (pazienti giovani attivi o sportivi). 

Per le lesioni isolate croniche bisogna quindi prevedere un immediato inizio del trattamento riabilitativo con esercizi specifici, una modifica della attività sportive del soggetto, ed un attento monitoraggio del paziente nel corso degli anni, con esame clinico ed RMN

Trattamento conservativo lesione del legamento crociato posteriore

Precauzioni iniziali: evitare l’iperestensione del ginocchio e il lavoro attivo dei muscoli posteriori della coscia. Il tutore deve essere indossato per 4 mesi in ogni momento, tranne per fare la doccia e per cambiarsi i vestiti.

Settimane 0-6

• Gestione Gonfiore (Metodo RICE: Riposo – Ghiaccio – Compressione – Elevazione). • Carico parziale con tutore tipo Jack (vedi figura). • In posizione prono: mobilizzazione passiva del ginocchio (ROM 0-90 °). • Esercizi di adduzione e abduzione dell’anca. • Mobilizzazioni della rotula. • Stretching morbido del gastrocnemio. • Cyclette (senza resistenza), appena il Rom è sufficiente per eseguirla

Settimana 6 – 12

• Proseguire con gli esercizi precedenti e aggiungere stretching morbido dei muscoli posteriori della coscia. • Carico completo in tutore Jack se si è in grado di farlo senza zoppicare. • Mobilizzazioni passive del ginocchio possono ora essere eseguiti in posizione supina. • Progressivo aumento della resistenza su cyclette. • Passeggiata su tapis roulant inclinata (7-12 % di pendenza).

Settimana 12 – 18

• Rimuovere il tutore Jack alla 16° settimana. • Progressivi esercizi di potenziamento oltre i 70 ° di flessione del ginocchio. • Avviare esercizi isolati dei muscoli posteriori della coscia. • Progressivi esercizi con una gamba sola (leg press, step up, side dips etc) . • Avviare il jogging, se la forza e la stabilità sono sufficienti e la circonferenza del quadricipite > 90% del lato illeso (misura 15 centimetri sopra il bordo superiore della rotula). • Programma di corsa graduale – iniziare con 1 minuto di corsa, 4 minuti di camminata (1:4) per 20 minuti. • Aumentare il tempo di esecuzione di 1 minuto ogni settimana, con conseguente riduzione della camminata di 1 minuto (2:03) in modo che il paziente deve essere in grado di correre per 20 minuti dopo 5 settimane. • Appena il programma di corsa progressiva è completato progresso completato iniziare il programma di agilità su tutti i piani.

Settimana 19 +

• Esercizi di potenziamento muscolare (3 serie da 4-8 ripetizioni) . • Iniziare la riabilitazione per sport specifici. • Tornare a sport di contatto, se i test funzionali dimostrano > 85 % rispetto alla gamba illesa.

Intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato posteriore

L’intervento  di  ricostruzione  del  legamento  crociato  posteriore  è  eseguito  con  tecnica artroscopica che, sebbene  di  più  difficile  esecuzione,  offre  numerosi  vantaggi  tra  i  quali:  migliore  visualizzazione  della cavità  articolare,  miglior  posizionamento  del  trapianto,  una  riduzione  del  dolore  post-operatorio  ed  un miglior recupero postoperatorio.

Possono essere impiegati diversi tendini: il tendine del quadricipite, il tendine della rotula oppure i tendini dei muscoli flessori del ginocchio. Il tendine è prelevato con un’incisione cutanea, (unico tempo chirurgico a cielo aperto).

Sotto controllo artroscopico e radiografico, il tendine è passato in articolazione ed introdotto in due tunnels, (uno al femore ed uno nella tibia), andando così a ricostituire il legamento rotto. Il trapianto è poi bloccato al femore e alla tibia con mezzi di sintesi metallici o in materiale a lento riassorbimento.

Durante la stessa seduta operatoria verranno trattate eventuali altre lesioni meniscali o legamentose. La durata dell’intervento sarà di circa 90 minuti.

Il trapianto in sei mesi potrà assumere caratteristiche meccaniche simili, ma non identiche, a quelle del crociato posteriore. A tal scopo, è necessaria anche una corretta riabilitazione impostata in maniera tale da evitare eccessive sollecitazioni al trapianto che possano condurre alla sua rottura o allungamento.

Come avviene il recupero dopo un intervento di ricostruzione del LCP?

Le prospettive di un intervento di ricostruzione del LCP sono di recuperare la stabilità del ginocchio compromessa con l’infortunio, di restituire un grado di movimento depressoché completo e di consentire un precoce ritorno all’attività professionale e sportiva.

In via generale si segue il seguente protocollo riabilitativo:

  • 3° giorno: dimissione ospedaliera provvisto di tutore.
  • 6°-7° giorno: inizio mobilizzazione passiva del ginocchio.
  • 15° giorno: rimozione dei punti di sutura e proseguimento ginnastica passiva.
  • 21° giorno: inizio della ginnastica attiva e fisioterapica.
  • 45° giorno: rimozione del tutore, deambulazione libera. Autorizzata la guida di automobile.
  • Tra il 45° e il 60° giorno: ripresa dell’attività lavorativa.
  • Dopo il 90° giorno: intensificazione degli esercizi in palestra e ripresa di una modesta attività fisica.
  • Dopo il 4° mese: ripresa dell’attività sportiva. E’ comunque buona norma effettuare, a tempo indefinito, un costante programma di potenziamento della muscolatura estensoria della coscia

Ci sono dei rischi specifici legati ad una ricostruzione del crociato posteriore?

Dolore anteriore di ginocchio: con  tale  termine  si  indica  la  presenza  di  sintomi quali dolore presente  anche  per uno o due  anni, localizzato in corrispondenza della rotula, della porzione superiore della tibia o del tendine rotuleo, che si manifesta tipicamente sotto sforzo. Tale dolore può essere causato dal prelievo del tendine, ma può anche essere causato da una non corretta rieducazione post-operatoria o da una persistente ipotrofia del quadricipite.

Deficit del quadricipite: l’esperienza ha evidenziato che un deficit della forza muscolare è costante in tutte le ricostruzioni legamentose del ginocchio. Un deficit del 20-30% valutabile ai test isocinetici, consente di svolgere un’intensa attività sportiva, anche a livello professionistico. Un deficit superiore deve essere compensato da un'intensa ginnastica postoperatoria.

Dolore postoperatorio: La persistenza di un dolore localizzato in  corrispondenza  dell’interlinea  articolare,  specialmente  durante  un’attività  che  comporti  ripetuti impatti,  è  segno  di  una  sofferenza  del  ginocchio  per una lsione del menisco o della cartilagine (spesso associate ad una lesione del legamento crociato posteriore, specie se quest ultimo viene trattato a distanza di molto tempo dall’evento traumatico o dopo ripetuti episodi  di Instabilità). In  altri  casi può  essere  presente  un  dolore  localizzato  in  corrispondenza  della  vite  tibiale  causato  dai  fenomeni infiammatori necessari per il riassorbimento della vite stessa.

Complicanze: l’infezione articolare, la flebite profonda, la lassità residua o ri-rottura del trapianto, la rigidità articolare, sono complicanze possibili.

L’infezione  articolare  ha  un’incidenza  dell’ordine  del  1-2%, e solitamente si tratta con terapia antibiotica per due-tre mesi. Talora  è  necessaria un’artroscopia all’insorgere dell’infezione per rimuovere il materiale di sintesi. Da ricordare che un rialzo della temperatura corporea nei primi giorni successivi all’intervento riveste carattere fisiologico.

Domande e Risposte

Il test maggiormente patognomonico per un crociato posteriore lesionato è costituito dal test del cassetto posteriore, che rivela, ad articolazione del ginocchio flessa di 90°, una significativa traslazione posteriore del piatto tibiale rispetto al femore: una traslazione posteriore entro 5 mm indica una distrazione del LCP (lesione Grado 1), un cassetto posteriore compreso tra i 5 ed i 10 mm indica una lesione parziale del LCP (Grado 2), mentre nel caso di traslazione maggiore di 10 mm, si deve sospettare una lesione totale (Grado 3). La diagnosi clinica comunque, in alcuni casi può essere particolarmente difficile, ed è solo la risonanza magnetica l'esame diagnostico in grado di confermare la lesione. Alla risonanza magnetica andranno anche ricercate eventuali altre lesioni associate.
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