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Lesioni legamenti del ginocchio

Lesione legamento crociato anteriore

​Il legamento crociato anteriore, situato all’interno dell’articolazione, collega la porzione anteriore della tibia a quella posteriore del femore. Impedisce alla tibia di traslare in avanti e stabilizza il ginocchio durante i movimenti di rotazione.

Aspetto anatomico e visione artroscopica di legamento crociato anteriore intatto

Vi può essere una lesione del crociato anteriore in seguito a traumi, provocando sensazione di instabilità al ginocchio. La lesione può essere parziale o totale ed il legamento lesionato non può guarire spontaneamente in una posizione che ne permetta la funzione.

I sintomi di una lesione del legamento crociato anteriore possono variare tra una persona e l’altra. L’instabilità si manifesta con una sensazione di cedimento o blocchi articolari del ginocchio e può portare a lesioni della cartilagine, dei menischi, e di altri legamenti.

La terapia conservativa per una lesione del legamento crociato anteriore, può essere tentata in pazienti meno giovani, con una vita piuttosto sedentaria, o nei casi di lesione parziale.

Lo scopo dell’intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore è quello di stabilizzare il ginocchio. Ciò consente la ripresa dello sport, e di evitare ulteriori danni alla cartilagine o lesioni meniscali.

I tempi di recupero dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore variano da 3 a 6 mesi circa.

Intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore con tendini ischio-crurali (gracile e semitendinoso) o tendine rotuleo

L’intervento consiste nel sostituire il legamento lesionato con tendini prelevati dallo stesso ginocchio. Questo intervento viene eseguito in artroscopia, ovvero senza aprire l’articolazione: una piccola telecamera viene introdotta nell’articolazione per confermare la rottura del legamento e controllare i menischi e la cartilagine. Successivamente piccoli strumenti sono utilizzati per eseguire un tunnel osseo al femore ed uno alla tibia (figura 3).

Nei casi in cui vengono utilizzati i tendini ischio-crurali, una piccola incisione è effettuata sotto il ginocchio per prelevare una porzione dei tendini della coscia. Nei casi in cui si utilizza il tendine rotuleo, una piccola incisione è effettuata anteriormente al ginocchio per prelevare una porzione del tendine rotuleo con un piccolo pezzetto di osso su ambo i lati (figura 3).

Il tendine prelevato viene fatto passare all’interno del ginocchio e fissato nei tunnel ossei con viti od altro materiale riassorbibile, sostituendo quindi il legamento lesionato (figura 4).

Eventuali lesioni dei menischi e della cartilagine sono trattati durante lo stesso intervento. L’intervento può essere eseguito in anestesia spinale o anestesia generale; solitamente è l’Anestesista che decide con il paziente il tipo di anestesia più appropriata, anche in considerazione di eventuali patologie o fattori di rischio del paziente.

L’intervento dura circa un’ora e necessita di un ricovero in ospedale di circa 2 giorni. Dopo l’intervento, in alcuni casi, può essere posizionato un tutore da indossare nel primo periodo post-operatorio. Il dolore dopo l’intervento, solitamente lieve-moderato, può essere facilmente controllato con antidolorifici.

Video intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore al ginocchio con tendine rotuleo autologo, ovvero prelevato dallo stesso paziente

Quali sono i tempi di recupero dopo un intervento per lesione legamento crociato anteriore?

Il giorno dopo l’intervento chirurgico, il paziente può verticalizzare ed iniziare a camminare, eventualmente indossando il tutore (ginocchiera), se è stato prescritto dal Chirurgo. Dopo la dimissione, la fisioterapia può essere eseguita ambulatorialmente con un fisioterapista.

Il tutore, se indicato, viene solitamente mantenuto per un periodo totale di 4 settimane.

I tempi di recupero variano a da un paziente all'altro e a seconda della tecnica utilizzata di ricostruzione del crociato anteriore. La ripresa della guida è possibile dopo 1 mese mentre la ripresa del lavoro dipende dalla professione del paziente: il ritorno ad un lavoro “di ufficio” può avvenire prima. Tendenzialmente la ripresa delle attività sportive amatoriali (nuoto, bicicletta, corsa leggera) di solito avviene dopo 3 mesi, mentre il ritorno ad un'attività agonistica di livello competitivo può richiedere anche 6 mesi.

Rischi e complicanze dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore

Oltre ai rischi comuni a qualsiasi intervento chirurgico ed i rischi connessi con l’anestesia, ci sono alcuni rischi più specifici per questo tipo di chirurgia.

Si può sviluppare una rigidità articolare se non ci si attiene scrupolosamente alle indicazioni post-operatorie. È possibile un sanguinamento nell’articolazione che può formare un ematoma. A seconda delle dimensioni del problema, e comunque in una minoranza di casi, può essere necessaria un’evacuazione dell’ematoma. Raramente si può sviluppare una reazione infiammatoria intrarticolare che può arrivare fino ad una algodistrofia (sindrome locale simpatica riflessa). Tuttavia, sono state sviluppate nuove terapie in grado di gestire più facilmente questa rara complicanza.

Il verificarsi di un’infezione del sito chirurgico rimane un caso eccezionale con la tecnica artroscopica. Nel caso si verifichi, si esegue solitamente una terapia antibiotica più o meno lunga con, eventualmente, un lavaggio chirurgico.

Piccoli coaguli di sangue possono formarsi e rimanere bloccati nelle vene delle gambe provocando flebiti che richiedono una terapia anticoagulante per diverse settimane; questa evenienza viene oggi scongiurata con un’adeguata terapia con eparina i primi giorni dopo l’intervento.

I nervi e le arterie che circondano il ginocchio possono essere feriti accidentalmente. Questa rara complicanza può causare dolore, perdita di sensibilità e deficit motorio di alcune parti della gamba. In caso di una lesione arteriosa, può essere necessaria la chirurgia vascolare.

I rischi elencati non rappresentano un elenco esaustivo. Il Chirurgo della COM può dare ulteriori spiegazioni e sarà a disposizione del paziente per discutere ogni caso singolo, con rischi, modalità, aspettative di ogni procedura.

Che risultati posso ottenere dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore?

Dopo l’intervento vi è una rapida scomparsa dei sintomi dovuti ad una lesione del crociato anteriore (dolore, blocchi e sensazioni di instabilità). Il recupero completo della forza muscolare di solito si verifica tra il 3° ed il 6° mese.

Il risultato sul dolore residuo può dipendere dalla presenza di lesioni cartilaginee o meniscali concomitanti. Nel post-operatorio, è fondamentale ottenere un buon tono-trofismo muscolare prima di spingere il ginocchio al limite, soprattutto nello sport. Il legamento sostituito non è migliore del legamento naturale e può verificarsi una ri-rottura. Bisogna pertanto fare attenzione soprattutto in sport “pivot” come il tennis od il calcio, e mantenere sempre un buon tono-trofismo muscolare.

I risultati di questa tecnica sono tuttavia molto incoraggianti, poiché si ottiene un ginocchio stabile con una buona funzionalità nel 90% dei casi

Domande e Risposte

La decisione se operare una lesione del crociato anteriore dipende da molti fattori trai quali: età del paziente, professione e sport praticati o che vorrà fare in futuro, da quanto tempo vi è la lesione del legamento crociato anteriore, i sintomi riferiti nella vita di tutti i giorni. Tendenzialmente bisognerebbe operare una lesione del crociato anteriore in due situazioni: pazienti ad alta richiesta funzionale (sportivi professionisti o semi-professionisti) e pazienti con ginocchio instabile sintomatico.
L’intervento di ricostruzione del crociato anteriore non è mai un intervento da eseguire in urgenza. La decisione di quando operare dipende dalla gravità del quadro clinico (ad esempio se lesione parziale o totale del legamento crociato anteriore), dall’età del paziente (più ci si avvicina alla soglia dei 50 anni, più rischia di avere scarso giovamento da una ricostruzione del legamento nel lungo periodo) e dal livello sportivo del paziente (in sportivi professionisti si esegue un intervento di ricostruzione appena le condizioni cliniche lo consentono, sportivi dilettantistici possono a volte rinviare l’intervento a dopo la conclusione della stagione)
Il trattamento conservativo per un crociato anteriore lesionato, può essere tentato in persone meno giovani o con una vita piuttosto sedentaria, oppure nei casi con lesione parziale. Scopo della terapia conservativa è soprattutto il potenziamento muscolare in maniera tale da stabilizzare in un certo qual modo il ginocchio e sopperire quindi al crociato anteriore lesionato e che rotto rimane. Il ginocchio è un’articolazione talmente complessa che talvolta questo tipo di trattamento ottiene ottimi successi, il paziente non soffre più di sintomi da instabilità. Può però accadere che al termine di questo trattamento il ginocchio rimanga instabile e allora ci si deve orientare verso l'intervento chirurgico
Significa che molto probabilmente si è lesionato soltanto uno dei 2 fasci che compongono il legamento crociato. E' sulla base dei sintomi riferiti dal paziente e della valutazione clinica dello specialista che si decide quando operare una lesione parziale del crociato anteriore. In caso di lesione parziale a volte è possibile evitare l'intervento facendo una terapia conservativa specifica.
Fare sport ad alto impatto (calcio, rugby...) con una lesione del legamento crociato anteriore, anche parziale, espone al rischio di lesionare ulteriormente il ginocchio, provocando degenerazione dei menischi e della cartilagine. E' il medico specialista che capisce quando operare o quanto tentare una terapia conservativa in grado di migliorare la stabilità del ginocchio, e quindi permettere la pratica di sport a basso impatto (nuoto, ciclismo...)
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