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Lesione cuffia dei rotatori

Lesioni del nervo sovrascapolare alla spalla

Il nervo sovrascapolare può essere lesionato per lesioni coinvolgenti la spalla oppure nel contesto di una sindrome di Parsonnage-Turner

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Il nervo soprascapolare è un nervo sensitivo-motorio che trae origine dalle radici nervose C5, C6 e C7. Entra nella fossa sovraspinosa attraversando l’incisura della scapola al di sotto del legamento trasverso della scapola, innervando il muscolo sovraspinoso; continuando il suo decorso circonda la base della spina della scapola all’incisura spino-glenoidea ed entra nella fossa sottospinosa dove innerva il muscolo sottospinoso.

Il nervo soprascapolare, lungo il suo decorso, fornisce branche sensitive cutanee per la porzione postero-laterale della spalla. Durante il suo percorso anatomico, due sono i punti critici a maggior rischio di intrappolamento a cui corrispondono due quadri clinici differenti: il primo è all’incisura della scapola ed il secondo è all’incisura spino-glenoidea

Come si manifesta clinicamente una lesione del nervo sovrascapolare alla spalla?

Una lesione del nervo sovrascapolare può causare un dolore sordo, scarsamente localizzato e riferito in corrispondenza dell’area postero-laterale della spalla, che può irradiarsi medialmente e verso l’alto nel collo o lateralmente nel braccio. Si accompagna a deficit di forza nei movimenti di abduzione ed extrarotazione fino a che, nei casi avanzati, si associa una evidente atrofia dei due muscoli nella fossa sovra e sottospinosa.

Negli ultimi anni l’intrappolamento del nervo soprascapolare è stato sempre più frequentemente riportato in letteratura, e questo anche grazie all’avvento dell’artroscopia di spalla, che ne ha permesso il trattamento chirurgico per via artroscopia mininvasiva.

Quali sono le cause di una lesione del nervo sovrascapolare alla spalla?

Il nervo sovrascapolare può essere coinvolto in un quadro di sindrome di Parsonnage-Turner oppure presentarsi in forma di lesione isolata.

Quando lesione isolata, la compressione del nervo soprascapolare può essere la conseguenza di diverse cause: fattori predisponenti anatomici (ipertrofia del legamento trasverso, anomala conformazione dell’incisura della scapola o spino-glenoidea), traumi, cisti periglenoidee a partenza dall’articolazione scapolo-omerale. Anche una lesione massiva retratta della cuffia dei rotatori può dare una lesione del nervo sovra scapolare, per un meccanismo di trazione sul nervo.

La maggior parte delle volte però una vera e propria causa compressiva non è evidenziabile. In questi casi “idiopatici” l’ipotesi causale più frequentemente considerata è quella di un intrappolamento dinamico nervoso in seguito a stiramenti nervosi conseguenti a violenti, improvvisi e ripetuti movimenti in abduzione ed extrarotazione della spalla.

Alcune attività sportive che esasperano tali azioni (tennis, pallavolo, baseball, lancio del giavellotto e sollevamento pesi) sembrano essere maggiormente predisposte

Come si fa diagnosi di una lesione del nervo sovrascapolare alla spalla?

Un caso di intrappolamento isolato del nervo soprascapolare è di difficile diagnosi, soprattutto nei casi iniziali in cui il deficit di forza e l’ipotrofia dei muscoli sovra e sottospinoso non sono particolarmente evidenti.

L’elettromiografia (EMG) è essenziale nella diagnosi sia per confermare la denervazione muscolare che il livello di compressione; ciònonostante l’EMG di rado viene eseguita inizialmente perché raramente i dati clinici iniziali indirizzano verso una diagnosi di deficit nervoso.

La risonanza magnetica (RMN) in questo è molto più precisa e può evidenziare anche precoci modificazioni strutturali muscolari conseguenti alla lesione del nervo. Inoltre può evidenziare la causa di compressione (cisti, massa solida) e può escludere altre patologie a sintomatologia analoga (rottura della cuffia rotatori, patologie del rachide cervicale…).

L’aspetto tipico RMN di un paziente con lesione del nervo sovra scapolare, è con edema muscolare di sovra e sottospinoso, con anche ipotrofia ed infiltrazione adiposa muscolare che compaiono però più tardivamente.

E' possibile un trattamento conservativo (non chirurgico) per le lesioni del nervo sovrascapolare?

Il trattamento di questa patologia è diverso in rapporto all’eziologia, alla durata e gravità dei sintomi.

Eccetto i casi con causa compressiva (cisti periglenoidea, lipomi…) l’approccio iniziale dovrebbe essere sempre conservativo e basato sul riposo e la terapia riabilitativa, con potenziamento dei muscoli extrarotatori della spalla ed i risultati riportati in letteratura sono soddisfacenti.

Anche piccole modificazioni del gesto che diminuiscano gli stress in abduzione ed extrarotazione della spalla possono avere effetti positivi (diminuzione del numero di battute in salto e di “floating service” del pallavolista; un maggior numero di lanci “underhead” piuttosto che “overhead” nel lanciatore). Le infiltrazioni perinervose con antinfiammatori si sono anche hanno dimostrate efficaci.

In cosa consiste il trattamento chirurgico per una lesione del nervo sovrascapolare?

I pazienti non responsivi al trattamento conservativo, possono beneficiare di un intervento chirurgico, il più delle volte per via artroscopia mininvasiva.

La riparazione di una lesione tendinea massiva e retratta può contribuire e detendere il nervo.

Una cisti periglenoidea può essere decompressa con successiva riparazione del labbro glenoideo, in maniera analoga a quanto avviene nelle riparazioni di lesioni SLAP.

Nelle cause idiopatiche, in artroscopia si può effettuare una liberazione del nervo con sezione del legamento trasverso della scapola o spino-glenoideo.

Si può guarire da una lesione del nervo sovrascapolare alla spalla?

Una diagnosi tempestiva può evitare un danno irreversibile del nervo ed una degenerazione importante dei muscoli da esso innervati. Dopo un intervento di decompressione artroscopia, il dolore scompare completamente nella quasi totalità dei casi (in letteratura, dal 80% al 96% dei casi). Il recupero della forza e della funzionalità della spalla è invece più imprevedibile, e dipende fondamentalmente dal tempo intercorso tra l’inizio dei sintomi e l’intervento di neurolisi.

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