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Protesi ginocchio

Protesi di ginocchio con dolore persistente

Vi può essere un dolore persistente dopo un intervento di protesi al ginocchio per diverse cause, alcune di difficile diagnosi. E’ possibile però avere un dolore persistente anche senza una complicazione evidente della protesi di ginocchio

Esame PET/TC per lo studio di una protesi mobilizzata​
<p>Esame PET/TC per lo studio di una protesi mobilizzata</p>

Oggi ragionevolmente possiamo affermare che le moderne protesi di ginocchio dovrebbero funzionare per un tempo compreso dai 10 ai 20 anni nel 90% dei pazienti.

Tuttavia, fino ad un quarto dei pazienti sottoposti ad un intervento di protesi di ginocchio si dichiarano insoddisfatti dell'intervento con dolore al ginocchio con protesi.

Perchè c'è dolore persistente dopo un intervento di protesi di ginocchio?

Le complicazioni più comuni di un dolore dopo protesi di ginocchio sono un errato posizionamento della protesi con scollamento della protesi dall'osso (una sorta di rigetto o mobilizzazione della protesi di ginocchio), infezione della protesi di ginocchio, instabilità con rumori del ginocchio con protesi, rigidità, allergia alle componenti della protesi, problemi riguardanti la rotula e l'apparato estensore.

In acuni casi, i sintomi possono essere trattati con terapia riabilitativa o con un intervento correttivo, in altri casi si parla di reale "fallimento" della protesi precedentemente impiantata.

La causa del dolore, i sintomi riferiti dal paziente ed il quadro clinico del ginocchio, contribuiscono alla decisione se eseguire un intervento di revisione.

Mobilizzazione della protesi

Le protesi articolari sono saldamente ancorate all’osso, con o senza cemento.

In una complicazione chiamata mobilizzazione asettica (cioè senza infezione in atto) le componenti protesiche si distaccano progressivamente dall’osso, spesso a causa di particelle rilasciate dalle componenti della protesi stessa. I legami che tengono attaccata la protesi all'osso, vengono infatti distrutti dai tentativi del corpo di digerire queste particelle. Inoltre in questo processo di digestione delle particelle, l’organismo “digerisce” anche l’osso (fenomeno chiamato osteolisi). Questo può indebolire o addirittura fratturare l’osso e compromettere il successo della futura chirurgia di revisione. In questo caso infatti, la chirurgia dovrà affrontare anche il problema derivato dalla perdita di osso.Si ha un reale processo di rigetto della protesi di ginocchio, accompagnata da sintomi di varia gravità.

Quando la protesi si stacca dall’osso, il paziente può avvertire dolore o instabilità, con una intensità che dipende dalla velocità con cui si sviluppa la complicazione. Possono essere percepiti dei rumori alla protesi di ginocchio, si può avere un gonfiore al ginocchio con protesi o un quadro clinico di tendinite .

La mobilizzazione delle componenti solitamente richiede un intervento di revisione della protesi (vedi approfondimento su Intervento chirurgico di reimpianto della protesi di ginocchio)

Infezione

Questi impianti protesici, estranei all’organismo e fatti di metallo e materiale plastico, possono servire ai batteri come superfici per attaccarsi e moltiplicarsi. In questi casi anche se le protesi rimangono ben fissate nell’osso, il dolore persistente ed il gonfiore spesso rendono necessaria la revisione. Infine se non trattata, l’infezione è una complicazione della protesi di ginocchio che può diventare cronica e addirittura diffondersi nel resto dell’organismo (sepsi). 

I sintomi di un'infezione dopo protesi di ginocchio sono molto vari: si può avere un semplice gonfiore al ginocchio, fino alla comparsa di una fistola in corrispondenza della cicatrice chirurgica; la febbre può essere presente oppure o no. 

Il rischio realistico di contrarre un’infezione in seguito ad un intervento di protesi di ginocchio, con le tecniche chirurgiche e i regimi antibiotici attuali è di circa lo 0,5%. Fondamentale è la tempistica con cui viene diagnosticata un'infezione della protesi. In alcuni casi ad insorgenza e diagnosi precoce, si può evitare un intervento invasivo.

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Instabilità del ginocchio

Se dopo un intervento di protesi di ginocchio, i legamenti vengono danneggiati o comunque non sono in grado di mantenere la stabilità del ginocchio, l’articolazione si presenta instabile. Le protesi infatti, sono progettate per essere mantenute stabili dai legamenti naturali esistenti in tutte le ginocchia, in particolare i legamenti collaterali. A volte l'instabilità di una protesi di ginocchio fa seguito ad un trauma, oppure deriva da un errato posizionamento delle componenti della protesi.

I pazienti con protesi instabile avvertono dei cedimenti, dei movimenti innaturali, un rumore in corrispondenza della protesi di ginocchio durante il movimento. Possono avvertire dolore persistente a tutto l'arto inferiore, anche ad entrambi, ma la causa primaria è comunque l'instabilità del ginocchio con protesi.Il quadro clinico tipico è quello di una tendinite dopo protesi di ginocchio.

Nei casi con questa complicazione dopo protesi di ginocchio, qualora un trattamento con tutori e/o fisioterapia non porta ad una soluzione del problema, gli impianti andranno revisionati.

Se si interviene precocemente, si può evitare una mobilizzazione della protesi e l’intervento di revisione potrebbe essere meno complesso.

Rigidità dell’articolazione con protesi di ginocchio

In alcuni casi il ginocchio con protesi non è in grado muoversi in modo tale da consentire le normali attività quotidiane (salire e scendere le scale, sedersi propriamente…). La protesi è quindi rigida. Questo può accadere perché attorno alla protesi si forma un tessuto cicatriziale rigido, per una rieducazione non eseguita correttamente, ma anche per motivi più propriamente legati alla protesi. Alcune strategie possono essere messe in pratica:

  • mobilizzazione in narcosi
  • liberazione delle aderenze in artroscopia (intervento mini-invasivo)
  • sostituzione delle componenti protesiche

La decisione su quale trattamento eseguire dipende soprattutto dal tempo trascorso dall'intervento e dalla severità della rigidità.

In ogni caso, prima di intervenire chirurgicamente, vanno sempre prima escluse altre complicazioni della protesi di ginocchio, soprattutto una infezione della protesi, che possono avere sintomi simili.

Allergia ad una protesi di ginocchio

I metalli e le leghe utilizzati nelle protesi di ginocchio, grazie alle loro caratteristiche chimico-fisiche (alta modularità, forza, resistenza alla corrosione e duttilità) sono idonei a sopportare i carichi ciclici generati all’interno di un'articolazione con protesi. Inevitabilmente una minima parte di questi componenti, sono sottoposti ad ossidazione portando ad un rilascio di ioni metallici. Questi possono essere responsabili, nel paziente allergico ad alcuni di questi metalli, di una reazione immune con conseguenze locali e generali che possono portare al fallimento dell’intervento stesso (dolore al ginocchio, riduzione della articolarità, gonfiore al ginocchio dopo intervento di protesi).

Le problematiche legate al Nichel e in misura minore al Cromo e al Cobalto sono state ovviate con l’utilizzo di nuovi sistemi protesici con superfici articolari che, a parità di scorrimento e di durata nel tempo, permettono di non avere rilascio di questi ioni (protesi “Nichel free”).

E’ stato stimato che l’allergia ai metalli, sopratutto al Nichel , si attesta intorno al 10 -12% dei pazienti con percentuali variabili superiori al 17% nelle donne e al 3% negli uomini. Una percentuale minore, circa il 3% , della popolazione presenta allergia al Cromo e al Cobalto. Decisamente rare sono invece le allergie manifeste con una protesi di ginocchio al titanio.

Spesso in base all’anamnesi e alla storia clinica si riesce a valutare se il paziente ha avuto problemi con bigiotteria, oggetti metallici ecc. Un test molto semplice da eseguire da soli, è dormire con una moneta da un euro o delle cento vecchie lire incerottata al polso a contatto della cute.

Nei casi sospetti può essere richiesta una valutazione allergologica.

Solitamente il paziente allergico viene selezionato già dalla visita pre operatoria, per utilizzare durante l’intervento speciali componenti protesiche compatibili con il tipo di allergia del paziente.

Domande e Risposte

Un dolore persistente al ginocchio con protesi non è sempre dovuto a complicazioni dell'impianto. Possono esservi anche cause non di tipo ortopedico del dolore, quali problemi vascolari (ad esempio tromboflebite, malattia occlusiva arteriosa), artrosi dell'anca o della colonna vertebrale, problemi neurologici (come un neuroma del ramo infrapatellare del nervo safeno) o una sindrome dolorosa regionale complessa. Infine i disturbi possono essere causati da fattori psicologici come ansia, depressione o aspettative del paziente disattese. I pazienti che si presentano alle visite ambulatoriali con dolore persistente dopo protesi di ginocchio, hanno bisogno anche per questo di una diagnosi individuale, sia clinico-psicologica che radiologica
​I pazienti più giovani e più attivi hanno una più alta probabilità di dover ricorrere all’intervento di revisione per complicazioni della protesi di ginocchio. Quelli obesi hanno una maggiore incidenza di usura e di mobilizzazione dell’impianto protesico. I pazienti il cui intervento primario è stato eseguito a causa di Artrite Reumatoide o necrosi avascolare sono a più alto rischio di mobilizzazione. Il fumo o altri stati di immunodeficienza del paziente, aumentano il rischio di infezione del sito chirurgico.​
​Nei casi con fallimento della protesi si verifica un aumento del dolore, la comparsa di rumore in corrispondenza della protesi di gincochio, oppure una diminuzione dell’articolarità del ginocchio. Un guasto meccanico o un’infezione della protesi può anche presentarsi con rossore e calore, o con gonfiore al ginocchio dopo intervento con protesi. Può essere presente una zoppìa oppure una evidente deformità. In alcuni casi, tra cui quelli con allergia alle componenti protesiche, le radiografie, gli esami del sangue ed anche la scintigrafia possono essere normali. I sintomi, soprattutto nei casi di rigetto (o mobilizzazione) o di un'infezione di una protesi di ginocchio possono esere molto vari. Da ciò la necessità di una strategia diagnostica codificata. In questi casi bisognerebbe rivolgersi al proprio Chirurgo di riferimento che oltre ad un esame anamnestico e clinico, richiederà dei primi esami diagnostici (solitamente radiografie ed alcuni esami di laboratorio). Successivamente, anche a seconda del quadro clinico, potrà essere effettuata l’aspirazione del liquido intraarticolare, una TAC o una scintigrafia.​
Tra le varie complicazioni di una protesi di ginocchio, forse la pià grave è un'infezione della protesi. In generale bisogna contattare immediatamente il proprio Chirurgo medico in presenza di più sintomi di infezione della protesi di ginocchio: febbre oltre i 37,8 °C, brividi, fistola fuoriuscita di pus dall'incisione, arrossamento con dolore al ginocchio con protesi, gonfiore persistente dopo intervento di protesi di ginocchio.
In una ristretta percentuale di casi non è possibile diagnosticare una causa del dolore al ginocchio con protesi. Nella nostra esperienza però questi casi di dolore persistente sono dovute a cause meno frequenti di dolore e per questo meno conosciute (microinstabilità della protesi, neuroma del safeno…). L'instabilità può manifestarsi con un quadro di tendinite dopo protesi al ginocchio. Escluse anche queste, comunque non andrebbe effettuata una revisione della protesi di ginocchio che avrebbe una percentuale di fallimento molto elevata poichè la causa del dolore persistente non è nota. Il paziente andrebbe invece gestito in maniera multidisciplinare, con l’aiuto di un reumatologo o di un terapista del dolore
L’approccio diagnostico dell’ortopedico cambia secondo l’insorgenza acuta o cronica del dolore. Un evento traumatico indirizza verso una lesione legamentosa o una rottura di una componente della protesi. Nei casi con insorgenza graduale del dolore, sicuramente la complicazione più temibile e che andrebbe sempre esclusa prioritariamente, è l’infezione della protesi, che può manifestarsi con sintomi diversi, in maniera acuta o anche un anno o più dopo l’intervento di protesi di ginocchio
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