Il trattamento di una spalla pseudoparalitica è complesso e dipende da fattori legati sia alla tipologia di lesione tendinea che ad alcune condizioni cliniche del paziente. Trattamenti non chirurgici o chirurgici conservativi dell’articolazione andrebbero proposti solo a pazienti relativamente giovani e con deficit incompleto di elevazione (pseudoparesi). Nei pazienti invece con vera pseudoparalisi o pazienti più anziani, soltanto l’intervento di protesi inversa è in grado di risolvere il quadro di una spalla pseudoparalitica.
La definizione oggi più diffusa di spalla pseudoparalitica corrisponde ad un deficit di elevazione ATTIVA della spalla inferiore a 90°, con articolarità PASSIVA preservata nel contesto di una lesione grave della cuffia dei rotatori senza compromissione neurologica. Il deficit di articolarità non deve esser dovuto a dolore e difatti in una spalla pseudoparalitica non vi è miglioramento dell’articolarità con infiltrazioni in articolazione.
La spalla pseudoparalitica può manifestarsi con PSEUDOPARALISI che corrisponde ad un deficit COMPLETO di elevazione attiva, oppure con PSEUDOPARESI che descrive un paziente con un deficit di elevazione entro i 90°.
Boileau et al. hanno suddiviso in tre gruppi i pazienti con lesioni massive ed irreparabili della cuffia dei rotatori e spalla pseudoparalitica: perdita isolata di elevazione anteriore (AFE, squilibrio muscolare sul piano verticale), perdita isolata di rotazione esterna o interna (AER o AIR, squilibrio muscolare sul piano orizzontale) e perdita combinata di elevazione e rotazione esterna (CLEER, squilibrio muscolare su entrambi i piani).
Diverse tipologie di spalla pseudoparalitica. A. Spalla con pseudoparalisi. B spalla con pseudoparesi
Nella spalla con una funzionalità normale, le forze prodotte dai tendini della cuffia dei rotatori provocano una compressione della testa omerale sulla superficie concava della glenoide, fornendo così un fulcro stabile ai muscoli periscapolari e al deltoide per muovere l'omero rispetto alla glenoide ed al centro di rotazione dell'articolazione. La cuffia dei rotatori fornisce anche una controtrazione opposta alla trazione verso l’alto del deltoide durante il movimento di elevazione.
La stabilità e la funzionalità della spalla dipendono quindi sia dall'equilibrio muscolare verticale, sia dall’equilibrio muscolare orizzontale, con muscoli specifici che agiscono come rotatori interni ed esterni orizzontali.
Si ritiene che la base biomeccanica di una spalla pseudoparalitica corrisponda ad un'insufficiente centralizzazione della testa omerale sulla glenoide da parte della cuffia dei rotatori ed una sublussazione antero-superiore dell'omero prossimale dovuta alla trazione diretta verso l’alto del deltoide durante il tentativo di elevazione.
LESIONI GRAVI (O MASSIVE) DELLA CUFFIA DEI ROTATORI possono essere causa di perdita di equilibrio nella coppia di forze e conducono gradualmente a condizioni patologiche come instabilità della spalla, artrosi eccentrica gleno-omerale fino anche a “cuff-tear arthropaty”. Quest’ultima condizione corrisponde ad una acetabolarizzazione dell’acromion che, almeno nelle fasi iniziali, può comunque corrispondere ad una funzionalità della spalla discreta. Negli stadi avanzati invece, la stabilizzazione muscolare dinamica viene persa, con una migrazione antero-superiore dell’omero ed un detensionamento del deltoide che corrispondono clinicamente ad una spalla pseudoparalitica.
La presenza o meno di spalla pseudoparalitica dipende dalle dimensioni e dalla sede della lesione della cuffia dei rotatori, nonché dal grado di degenerazione del muscolo.
E’ stata difatti ormai dimostrata l'importanza del SOTTOSCAPOLARE come stabilizzatore anteriore e principale fattore predittivo di una spalla pseudoparalitica nei pazienti con una lesione massiva della cuffia dei rotatori: la propagazione di una lesione del sottoscapolare andrebbe quindi prevenuta a tutti i costi con una sua riparazione, per preservare la funzionalità e l'equilibrio della spalla. Il PICCOLO ROTONDO invece, sembra avere un ruolo simile come estremo stabilizzatore posteriore nelle lesioni tendinee massive posteriori della spalla. Collin e al. inoltre hanno dimostrato che la perdita di tutte le unità della cuffia dei rotatori superiori che si inseriscono al di sopra dell'equatore della testa omerale è predittiva di una spalla pseudoparalitica.
Alterazioni alla Rx possibili in una spalla pseudoparalitica
La diagnosi di una spalla pseudoparalitica è prima di tutto clinica, con un deficit di elevazione ATTIVA della spalla inferiore a 90°.
Per formulare una diagnosi definitiva di spalla pseudoparalitica è però necessario escludere altre cause neurologiche di vera paralisi e paresi. In particolare vanno escluse forme di lesione del nervo ascellare e sovrascapolare, che a volte possono anche essere concomitanti a lesioni della cuffia dei rotatori.
Una radiografia standard è fondamentale, con proiezioni antero-posteriore “vera” sec. Grashey e proiezione laterale “ad Y” sec. Lamy. Con la radiografia è possibile quantificare il decentramento della epifisi omerale oltre che il grado di artrosi secondo la classificazione di Hamada.
La risonanza magnetica nucleare (RMN) è in grado di fare diagnosi di lesione massiva della cuffia rotatori (lesioni che coinvolgono almeno 2 tendini), di stabilire il GRADO DI RETRAZIONE DEI TENDINI rotti e di classificare il GRADO DI DEGENERAZIONE ADIPOSA del ventre muscolare
Stato muscolare nelle lesioni della cuffia dei rotatori. Solitamente il grado 3 e 4 è associato a lesioni non riparabili della cuffia rotatori
Trattamenti non chirurgici o interventi chirurgici conservativi possono essere presi in considerazione per pazienti con PSEUDOPARESI di spalla (pazienti con un deficit di elevazione entro i 90°).
Bisognerebbe invece proporre con cautela interventi chirurgici conservativi a pazienti con PSEUDOPARALISI di spalla (pazienti con deficit COMPLETO di elevazione attiva della spalla), poiché è probabile che abbiano risultati peggiori. Nei pazienti con pseudoparalisi, il trattamento in grado di dare risultati migliori è l’intervento di protesi inversa alla spalla.
TRATTAMENTO NON CHIRURGICO
Esistono poche evidenze in letteratura che il trattamento non chirurgico di una spalla pseudoparalitica sia realmente efficace. Il trattamento conservativo si basa su esercizi che puntino a migliorare l'arco di movimento e la funzionalità della spalla aumentando la stabilità e la centralizzazione della testa omerale sulla glenoide.
In generale il trattamento non chirurgico di una spalla pseudoparalitica può essere preso in considerazione come terapia antecedente ad un intervento chirurgico per pazienti con profilo di rischio più elevato per complicanze/eventi avversi. Nei pazienti più giovani con lesioni massive della cuffia anche al limite della riparabilità, è invece consigliabile procedere direttamente alla riparazione chirurgica.
TENOTOMIA O TENODESI BICIPITE
Può essere considerata un'opzione per il trattamento delle lesioni irreparabili e degenerative della cuffia dei rotatori nei pazienti anziani, soprattutto in termini di riduzione del dolore a riposo. Alcuni autori però hanno concluso che la tenotomia o la tenodesi isolate del bicipite dovrebbero essere controindicate nei casi con pseudoparalisi vera e propria (pazienti con deficit COMPLETO di elevazione attiva della spalla).
RIPARAZIONE TENDINEA IN ARTROSCOPIA
L’intervento di riparazione tendinea in artroscopia alla spalla è un intervento considerato poco invasivo e con un basso profilo di rischio per il paziente.
La questione fondamentale per decidere se procedere con una riparazione della lesione in artroscopia è capire se la ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI SIA RIPARABILE O NON RIPARABILE. I fattori che influenzano questa decisione includono il grado di retrazione della lesione, il grado di degenerazione adiposa e la corrispondente atrofia del corpo muscolare. Tradizionalmente, le lesioni con degenerazione adiposa di grado 3 o 4 sec. Goutallier/Fuchs (ovvero con il 50% o più di degenerazione adiposa) sono tradizionalmente considerate irreparabili. Esistono però studi che dimostrano che la riparazione può essere un'opzione ragionevole nei pazienti con infiltrazione adiposa fino al 75% del corpo muscolare, se particolarmente giovani.
L'estensione della lesione tendinea alla porzione inferiore del sottoscapolare e/o al piccolo rotondo ha una prognosi sfavorevole per la riparazione. La sublussazione superiore fissa della testa omerale, la riduzione dello spazio sottoacromiale e l'acetabolarizzazione acromiale comportano una probabilità molto più elevata di fallimento della riparazione tendinea.
È necessario considerare anche FATTORI DI RISCHIO CORRELATI AL PAZIENTE. Fattori quali l'età avanzata, numerose comorbilità (fumo, diabete o ipercolesterolemia in prims), i trattamenti precedenti (precedenti interventi chirurgici o iniezioni multiple di corticosteroidi), bassa compliance e/o eccessive aspettative del paziente, comportano tutti una maggiore probabilità di fallimento della riparazione tendinea.
A Lesione massiva cuffia rotatori. B Riparazione in artroscopia
I pazienti con lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori presentano una interruzione della capsula superiore. Questo difetto causa una interruzione della coppia di forze cuffia dei rotatori-deltoide, con conseguente insorgenza di forze compensatorie deltoidee e migrazione superiore della testa omerale.
Mihata è stato il primo a descrivere una tecnica chirurgica di ricostruzione della capsula superiore in pazienti con lesioni massive della cuffia dei rotatori, utilizzando autoinnesti di fascia lata.
Tra tutte le tecniche successivamente proposte, la più recente ed attualmente la più promettente prevede l’utilizzo del CAPO LUNGO DEL BICIPITE NELLA RICOSTRUZIONE CAPSULARE SUPERIORE IN ARTROSCOPIA; con questa tecnica vengono evitati problemi relativi al sito di prelievo dell'autoinnesto o l'utilizzo di costosi alloinnesti.
Gli interventi di transfer (o trasposizione) tendinei possono essere presi in considerazione nei pazienti più giovani per migliorare la ROTAZIONE in caso di lesione irreparabile della cuffia dei rotatori. Vi sono infatti prove limitate sull'utilizzo dei transfer tendinei nella spalla pseudoparalitica con deficit di elevazione anteriore (AFE) in considerazione dell’effetto limitato dei transfer su abduzione ed elevazione.
L’intervento di transfer tendineo più spesso effettuato alla spalla prevede la trasposizione del tendine gran dorsale sul trochite omerale per migliorare la rotazione esterna della spalla nei casi di lesione postero-superiore della cuffia dei rotatori.
Nelle lesioni che coinvolgono la cuffia antero-superiore, alcuni autori propongono di effettuare la trasposizione dei tendini grande o piccolo pettorale in aggiunta alla riparazione del sottoscapolare. Entrambi questi interventi però mirano principalmente a ripristinare la rotazione interna piuttosto che l'elevazione anteriore della spalla.
Schema intervento di trasferimento (o transfer) gran dorsale in artroscopia
I principali fattori che conducono alla decisione di effettuare una protesi inversa di spalla in caso di spalla pseudoparalitica sono la presenza di artrite gleno-omerale, un quadro di instabilità nella spalla e l'irreparabilità della lesione tendinea. Questo trattamento è stato tradizionalmente riservato ai pazienti più anziani, ma viene sempre più utilizzato anche nei pazienti più giovani.
L’intervento di protesi inversa di spalla, con cui avviene una distalizzazione e medializzazione del centro di rotazione dell’articolazione, aumenta il braccio di leva del deltoide che diventa il principale motore della spalla, anche in assenza dei restanti tendini della cuffia dei rotatori.
Diversi studi hanno dimostrato con questo intervento un miglioramento complessivo dell’elevazione anteriore, del dolore e della funzionalità della spalla.
È importante sottolineare che non si è osservata una riduzione significativa dell'arco di movimento della spalla con il trascorrere degli anni, anche dopo 20 anni dall’intervento secondo alcuni studi.
Rimane però beninteso che l’intervento di protesi è un opzione di trattamento che andrebbe riservato ai pazienti più anziani o a coloro per cui non sono indicate altre opzioni chirurgiche.
Spalla pseudoparalitica con risalita epifisi omerale e degenerazione adiposa muscolare. Intervento risolutivo di protesi inversa spalla
I pazienti con deficit combinato di elevazione e rotazione esterna (CLEER) presentano una situazione clinica più severa rispetto alla semplice pseudoparesi AFE. In questi pazienti possono essere proposti interventi di transfer tendinei COMBINATI all’intervento di protesi inversa di spalla.
Tuttavia , alcuni modelli più recenti di protesi inversa di spalla, prevedono una lateralizzazione del centro di rotazione che tende a migliorare l’arco di movimento in rotazione. Per questo motivo, oggigiorno vengono effettuati interventi di transfer tendinei SUCCESSIVAMENTE all’intervento di protesi inversa, solo in quei pazienti non soddisfatti della loro capacità di rotazione post-protesi.
intervento di protesi inversa spalla associato a transfer di gran dorsale
