La protesi di ginocchio mininvasiva è un intervento di attualità ma il termine mininvasiva viene spesso utilizzato erroneamente o per descrivere tecniche di intervento contraddistinte solo da una piccola incisione chirurgica. Il concetto moderno di protesi al ginocchio mininvasiva invece, oltre al tradizionale vantaggio estetico di questa tecnica, mira soprattutto ad un minore trauma chirurgico ed un recupero veloce del paziente dopo l’intervento di protesi al ginocchio.
L’intervento di protesi al ginocchio mininvasiva non è né un tipo di tecnica chirurgica né una determinata incisione chirurgica. La chirurgia mininvasiva è piuttosto un approccio all’intervento di protesi al ginocchio che parte da un minor trauma chirurgico verso i tessuti del paziente, riduce le perdite ematiche ed il dolore post-operatorio e soprattutto, mira ad accelerare il recupero del paziente dopo l’intervento di protesi di ginocchio. L’APPROCCIO MININVASIVO nel suo insieme, è stata forse la più importante innovazione degli ultimi anni riguardo l’intervento di protesi al ginocchio.
Descriviamo come si è arrivati al concetto moderno di protesi mininvasiva di ginocchio.
L’idea di una protesi di ginocchio mininvasiva fu introdotta nel 1990 da J.A. Repicci negli Stati Uniti e fu inizialmente applicata durante un intervento di protesi di ginocchio PARZIALE o unicompartimentale. Successivamente, nei primi anni 2000 i Chirurghi Ortopedici cominciarono ad applicare il concetto di protesi minivasiva anche alle protesi TOTALI di ginocchio. Furono così sviluppati quattro tipi di incisioni cosiddette mininvasive: quadriceps sparing, mini-midvastus, mini-subvastus e mini-para-rotuleo. Sebbene queste incisioni fossero meno aggressive sui tessuti del ginocchio, l’esecuzione di queste tecniche mininvasive richiedeva strumenti speciali per posizionare correttamente la protesi sul ginocchio, quali la navigazione computerizzata o la chirurgia robotica durante l’intervento. Questi strumenti erano la causa di un tempo operatorio prolungato e quindi di un aumento del rischio di infezione, oltre che di una lunga curva di apprendimento da parte del Chirurgo Ortopedico. Inoltre a causa della scarsa visione intraoperatoria, le incisioni mininvasive hanno un rischio aumentato di complicanze intraoperatorie quali lesioni di nervi o vasi sanguigni, fratture, rottura del tendine della rotula, resezione eccessiva dell'osso, errato posizionamento della protesi.
L'entusiasmo iniziale per le incisioni mini-invasive di ginocchio si è pertanto placato e la tendenza è nuovamente quella di un’incisione convenzionale. Attualmente, la maggior parte dei Chirurghi Ortopedici utilizza delle incisioni mini-invasive solo in specifici interventi di protesi al ginocchio (soprattutto nelle protesi monocompartimentali o parziali).
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Incisione mininvasiva (sinistra) VS incisione tradizionale (destra)
La protesi monocompartimentale o parziale di ginocchio consiste nel sostituire con una protesi solo la porzione del ginocchio danneggiata, preservando il resto dell’articolazione e praticamente tutti i legamenti. E’ una protesi utilizzata ormai da 40 anni in tutto il mondo ed ha delle precise indicazioni per il suo utilizzo, descritte per la prima volta da Kozinn e Scott nel 1989.
La protesi monocompartimentale al ginocchio permette l’utilizzo di impianti più piccoli, minore tempo chirurgico, preservazione di ambedue i legamenti crociati con una resezione ossea minima. Il mantenimento del legamento crociato anteriore, vero perno del movimento del ginocchio, permette una cinematica del ginocchio molto simili a un ginocchio sano. Il recupero funzionale e la soddisfazione del paziente dopo una protesi monocompartimentale al ginocchio è sicuramente elevata.
Ginocchio con artrosi mediale trattato con protesi monocompartimentale
Tuttavia, la protesi monocompartimentale può essere utilizzata solo in pazienti che rispecchiano determinati requisiti. Si
stima che la percentuale di pazienti con artrosi di ginocchio in cui
possa essere utilizzata una protesi monocompartimentale, non sia più del
30-50% del totale.
Sebbene quindi la protesi monocompartimentale di ginocchio
possa essere considerata una protesi mininvasiva, il suo limite risiede
nella possibilità di utilizzo solo in un ristretto numero di pazienti
con artrosi al ginocchio.
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Oggigiorno una protesi mininvasiva al ginocchio può essere intesa piuttosto come una gestione complessiva del paziente meno invasiva, prima durante e dopo l’intervento chirurgico. L’obiettivo rimane sempre quello di un intervento meno traumatico ed recupero più veloce del paziente dopo un intervento di protesi al ginocchio. Questo approccio mininvasivo moderno è attuabile in tutti i pazienti sottoposti ad una protesi al ginocchio, sia parziale che totale, e con qualsiasi patologia medica associata.
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Già prima dell’intervento di protesi al ginocchio, l’approccio mininvasivo prevede l’educazione, la preparazione fisica, la classificazione dei pazienti in diverse fasce di rischio.
L’EDUCAZIONE e L’INFORMAZIONE ad un intervento di protesi di ginocchio, permette una maggiore partecipazione e motivazione del paziente all’intervento chirurgico. LA PREPARAZIONE FISICA PREOPERATORIA permette di limitare la perdita di massa magra pressochè inevitabile dopo un intervento chirurgico. Lo SCREENING DEI PAZIENTI prima dell’intervento permette di identificare fasce di pazienti più fragili o con fattori di rischio potenzialmente correggibili, al fine di ridurre il rischio di complicanze postoperatorie (un diabete scompensato andrebbe corretto, pazienti psicologicamente più fragili potrebbero giovare di una “terapia motivazionale”, un dolore presente da molto tempo andrebbe affrontato con tecniche avanzate di terapia del dolore…
Protesi totale non cementata. Permette un'integrazione "biologica" della protesi con l'osso. Consigliata soprattutto in pazienti giovani ed obesi
Un intervento chirurgico di protesi al ginocchio con approccio mininvasivo moderno, prevede l’utilizzo di PROTESI ADATTATE ALLE VARIAZIONI ANATOMICHE DEI PAZIENTI. Gli impianti utilizzati nelle donne non dovrebbero essere quelli utilizzati negli uomini. I pazienti in cui entrambi i legamenti crociati sono validi, riceveranno un tipo di protesi diversa dai pazienti in cui invece solo il legamento crociato posteriore è ancora efficace. Il principio che guida il chirurgo dovrebbe essere quello di adattare la protesi al paziente, e non viceversa.
Protesi ginocchio diversa per uomo e donna
Un approccio mininvasivo alla protesi di ginocchio è inoltre un approccio anatomico (o cinematico come viene descritto più spesso), in cui una deformità dell’arto viene almeno in parte mantenuta per non alterare la tensione naturale dei legamenti. I pazienti sottoposti ad un intervento di protesi al ginocchio con questo APPROCCIO MININVASIVO ANATOMICO hanno la sensazione di avere un ginocchio normale, a differenza di quelli con un approccio “tradizionale” che accusano la sensazione di qualcosa di artificiale.
Approccio mininvasivo anatomico VS tradizionale
Il RECUPERO POSTOPERATORIO È VELOCE dopo una protesi di ginocchio effettuata con approccio mininvasivo, attraverso l’utilizzo di terapia antidolorifica adeguata, mobilizzazione immediata del paziente dopo l’intervento, dimissioni precoci con fisioterapia effettuata anche a domicilio. Il protocollo di recupero rapido dopo intervento di protesi al ginocchio (cosiddetto “fast track”) è stato definito per la prima volta da Husted, ed è stato dimostrato che l’insieme di tali procedure oltre a facilitare il recupero precoce può diminuire il tasso di complicanze dopo intervento di protesi al ginocchio.
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