Il miglioramento dei risultati delle protesi al ginocchio deriva da una migliore comprensione della cinematica del ginocchio, del ruolo della componente femoro-rotulea, di una migliore progettazione dei modelli protesici, dei biomateriali e delle tecniche di integrazione della protesi con l’osso. L'obiettivo ultimo del paziente e del chirurgo è, se possibile, quello di ottenere un "ginocchio dimenticato", ovvero un ginocchio con protesi ma con la sensazione di avere un ginocchio naturale. Questo obiettivo è talvolta difficile da raggiungere perché i pazienti sono sempre più esigenti in termini di funzionalità, richieste sportive e di qualità della vita. Infatti, nonostante i buoni risultati clinici, fino al 30% dei pazienti non è completamente soddisfatto dell’intervento. È pertanto fondamentale per il Chirurgo che esegue protesi al ginocchio, cercare di comprendere appieno i fattori che possono influenzare sia i risultati clinici dell’intervento che la soddisfazione dei pazienti.
L'obiettivo di una protesi al ginocchio è di avere un ginocchio mobile, stabile e indolore.
I buoni risultati ottenuti dopo un intervento di protesi al ginocchio sono confermati dai dati attuali della letteratura scientifica. Questo intervento infatti consente un sollievo dal dolore al ginocchio ed un miglioramento della qualità della vita progressivo per la maggior parte dei pazienti: con gli impianti protesici moderni vi è un tasso di sopravvivenza di circa il 92% a più di 10 anni dall’intervento.
Analizzando studi complessi che considerano migliaia di pazienti operati, possiamo osservare che questi risultati non variano con i diversi modelli protesici utilizzati (protesi con conservazione o meno del crociato posteriore, protesi a piatto fisso o ruotante, presenza o meno della protesi di rotula…) e le diverse tecniche chirurgiche utilizzate (fissazione con o senza cemento all’osso…). Si nota tuttavia che vi è una significativa variabilità nei risultati nel tempo. La maggior parte del miglioramento funzionale si verifica nel primo anno post-operatorio, per poi stabilizzarsi.
Curva_di_sopravvivenza_protesi_ginocchio_registro_RIPO.jpg
Alcuni pazienti non sono purtroppo soddisfatti della loro protesi al ginocchio, nonostante il corretto allineamento dell’arto, la giusta scelta delle dimensioni dell'impianto protesico e l'equilibrio legamentoso ottimale. Questa insoddisfazione può riguardare fino al 30% dei pazienti sottoposti a protesi di ginocchio. Diversi studi hanno dimostrato l'influenza di 3 parametri sul grado di soddisfazione del paziente: risultati funzionali, grado di dolore residuo e aspettative del paziente. In particolare, la soddisfazione del paziente rimane fortemente correlata alla sua capacità di svolgere attività comuni della vita quotidiana. Questa “aspettativa funzionale” è particolarmente importante nei pazienti giovani e atletici, che sono molto esigenti dal punto di vista funzionale per poter esercitare nuovamente le proprie attività dopo la protesi al ginocchio.
La sensazione di “ginocchio dimenticato” (forgotten knee per gli anglosassoni) è la percezione di avere un ginocchio normale nonostante vi sia stata impiantata una protesi. Questa sensazione è relativamente meno frequente per i pazienti con protesi di ginocchio rispetto ai pazienti con protesi d’anca, soprattutto a causa di alcuni fattori determinanti. Definita da alcuni Chirurghi come “l'obiettivo ultimo", la sensazione di ginocchio dimenticato è determinata soprattutto dal grado di dolore residuo dopo l’intervento. Stiamo chiaramente parlando di un dolore residuo dopo protesi al ginocchio NON COMPLICATA, che seppur in forma lieve può coinvolgere fino al 20% dei pazienti sottoposti a questo intervento.
I fattori di rischio associati ad un dolore residuo dopo protesi al ginocchio non complicata sono: sesso femminile, giovane età al momento dell'intervento chirurgico (<60 anni), nonché uno stato di depressione e ansia preoperatoria. Ovvio che questi fattori non devono essere un motivo per non sottoporsi all’intervento di protesi al ginocchio, se quest’ultimo è indicato; devono piuttosto essere considerati nella valutazione preoperatoria e corretti con un approccio medico, chirurgico e riabilitativo personalizzato. Per una valutazione più oggettiva della sensazione di ginocchio dimenticato è stato anche creato uno score specifico (il Forgotten Joint Score o FJS-12).
Numerosi studi hanno confrontato i risultati funzionali tra le diverse patologie che hanno portato ad effettuare l’intervento di protesi al ginocchio.
I pazienti con artrite reumatoide o altre patologie infiammatorie reumatiche hanno ottimi risultati funzionali dopo una protesi al ginocchio, soprattutto se vengono trattati contemporaneamente con farmaci specifici per la patologia infiammatoria. Ovviamente, più grave è il danno iniziale, maggiore è il miglioramento percepito. Al contrario, l'artrosi post-traumatica del ginocchio, successiva ad una frattura di tibia, femore o rotula, è tradizionalmente riconosciuta per avere risultati funzionali meno buoni dopo una protesi al ginocchio. Questi risultati sono probabilmente dovuti alla fibrosi, rigidità iniziale, distruzione articolare ed alla deformità globale dell'arto inferiore secondaria al trauma. Inoltre, i pazienti con artrosi post-traumatica del ginocchio sono tendenzialmente pazienti più giovani, esposti ad un rischio più alto chirurgia di revisione, complicanze cutanee e infezioni periprotesiche.
Pz_con_artrite_reumatoide_sottoposto_ad_intervento_di_protesi_al_ginocchio.jpg
ETA’. Nonostante la maggiore morbilità e durata della degenza ospedaliera nei pazienti anziani, gli studi più recenti non hanno riscontrato differenze tra pazienti giovani (< 65 anni) e anziani (> 75 anni) per quanto riguarda il dolore ed i risultati funzionali dopo protesi al ginocchio.
SESSO. Alcuni autori hanno rilevato punteggi di funzionalità (score KSS) ed un livello di attività (SF-36 fisico) significativamente più alto negli uomini rispetto alle donne.
OBESITA’. I pazienti obesi hanno risultati funzionali più scarsi dopo intervento di protesi al ginocchio, dovuti soprattutto alla limitazione della flessione per le dimensioni dei tessuti molli. Sebbene però la riduzione preoperatoria del peso e la chirurgia bariatrica non sempre siano sufficienti per ridurre il tasso di complicanze dopo intervento di protesi nei pazienti obesi, alcuni studi dimostrano che una gestione specifica dell’obesità può migliorare i risultati funzionali dopo protesi al ginocchio.
ALLINEAMENTO CINEMATICO. L’allineamento cinematico è un concetto di tecnica chirurgica che consiste nel ripristinare la cinematica nativa del ginocchio, personalizzata per ogni individuo. Questo approccio, descritto da Howell et al., preserva una deviazione sul piano frontale per ottenere un migliore bilanciamento legamentoso. I risultati funzionali di questo approccio sembrano promettenti, ma andrebbero confermati con studi a follow-up più lunghi e condotti da sperimentatori che non abbiano interessi diretti con la tecnica.
GUIDE DI TAGLIO PERSONALIZZATE. Note anche come PSI (strumentazione paziente-specifica) sono delle mascherine personalizzate che migliorano l'allineamento post-operatorio della protesi al ginocchio, ma il loro impatto sui risultati funzionali sembra controverso. Diversi studi non hanno riscontrato alcun beneficio della strumentazione PSI rispetto alla strumentazione convenzionale od alla navigazione computerizzata e non ne raccomandano l’uso nella routine clinica, per ragioni di costo e tempo.
PROTESI ASSISTITA DA NAVIGATORE COMPUTERIZZATO. La chirurgia assistita da navigatore computerizzato (o CAS) ha l’obiettivo di migliorare il controllo dei tagli ossei ed il ripristino dell'allineamento dell’arto. Sebbene la CAS sembri migliorare i risultati funzionali a breve termine, è ancora dibattuto se lo stesso beneficio è presente a medio e lungo termine dopo un intervento di protesi al ginocchio.
LA CHIRURGIA ROBOTICA NELLA PROTESI DI GINOCCHIO. La chirurgia robotica rappresenta l’ultima frontiera nella chirurgia protesica di ginocchio. Sono presenti sempre più studi che ne dimostrano l’impatto positivo sia sul posizionamento delle componenti protesiche che sui risultati funzionali.
Utilizzo_della_navigazione_durante_intervento_di_protesi_al_ginocchio.jpg
