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RECIDIVA DI LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE. COME PREVENIRLA?

La recidiva di una lesione del legamento crociato anteriore è un problema complesso, ma può essere risolto se viene individuata con certezza la causa

A. Erroneo posizionamento verticale del tunnel al femore. B. Corretta posizione anatomica del tunnel.jpg
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Il legamento crociato anteriore al ginocchio è il legamento del nostro corpo lesionato più frequentemente, per il quale spesso viene eseguito un intervento chirurgico di ricostruzione. Per l’intervento di ricostruzione viene utilizzato un tendine (anche chiamato INNESTO) prelevato in un'altra sede anatomica nello stesso paziente (innesto autologo) o da donatore (innesto omologo). In alcuni pazienti però, dopo intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore avviene una nuova lesione del legamento oppure non viene ripristinata la normale cinematica del ginocchio, e si parla pertanto di FALLIMENTO dell’intervento di ricostruzione: si stima un tasso di fallimento globale di circa il 3% dei pazienti sottoposti a questo intervento.

In questi casi di recidiva della lesione del crociato anteriore è fondamentale per l’ortopedico comprendere la causa del fallimento, per poter dare una prognosi al paziente e decidere la strategia terapeutica più appropriata.

Che sintomi può sviluppare un paziente con recidiva di lesione del legamento crociato anteriore?

Il fallimento della ricostruzione del legamento crociato anteriore può manifestarsi in maniera acuta (dopo un trauma) o con la comparsa di disturbi riferiti dal paziente.

I sintomi riferiti dal paziente sono più spesso dolore ed instabilità (ovvero la sensazione di avere un ginocchio che cede). A questi possono poi aggiungersi segni clinici rilevati dall’Ortopedico, in primis una rigidità (in cui l’articolarità del ginocchio è limitata in flessione od in estensione) o una lassità del ginocchio.

Nel caso di sospetta recidiva di lesione del legamento crociato anteriore quali sono gli esami più utili da eseguire?

Sicuramente l’esame clinico da parte dell'Ortopedico è il punto di partenza.  Attraverso un esame completo del ginocchio, l’Ortopedico è in grado di rilevare rilevare o escludere un'instabilità mediale o laterale associata.

Le radiografie del ginocchio, se eseguite in a paziente in ortostatismo (in piedi) e con ginocchio esteso danno un’idea del posizionamento dei tunnel sul femore e sulla tibia. La risonanza magnetica è utile per valutare l’innesto, oltre che può evidenziare una lesione dei menischi o della cartilagine. La tomografia computerizzata (TC) è la modalità di imaging più affidabile per la valutazione della dimensione dei tunnel ossei.

Quali sono le cause di una recidiva di lesione del legamento crociato anteriore al ginocchio?

Le cause di fallimento di una ricostruzione di un crociato anteriore possono essere divise in tre gruppi: nuovo trauma, errori di tecnica chirurgica del precedente intervento, fallimento dell'incorporazione dell’innesto. Si ritiene che gli errori tecnici siano la ragione più comune di fallimento, quantomeno come predisposizione ad una nuova lesione o come causa dei disturbi riferiti dal paziente. Andando ad analizzare infatti gli interventi effettuati per recidiva di lesione del legamento crociato anteriore, si è visto che in molti casi il tunnel femorale è troppo verticale (causa questa di persistente instabilità del ginocchio) o posizionato troppo anteriormente (causa di rigidità o versamento articolare nel ginocchio operato).

In altri casi di fallimento, i mezzi di sintesi utilizzati nel precedente intervento per fissare il legamento all’osso, possono interferire con l’articolazione o altre strutture muscolo-tendinee.

 

Riguardo i nuovi traumi, il tipo di ri-rottura più frequente è l’allungamento del neo-legamento, a differenza di lesioni primarie del legamento nativo in cui si ha soprattutto un distacco del legamento dal femore.

Nei casi di recidiva di lesione del legamento crociato anteriore a seguito di un trauma a BASSA ENERGIA, bisogna sempre ricercare una concausa della lesione, tipo errori tecnici o difetto di integrazione del neo-legamento.

Quando infine dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore, sono presenti dei disturbi riferiti dal paziente ma non vi è storia di nuovi traumi o errori tecnici identificabili, è necessario considerare l'insuccesso biologico, ovvero una non integrazione dell’innesto nella sua nuova sede. L’insuccesso biologico può essere dovuta a disturbi nella rivascolarizzazione, difficoltà nel processo di ligamentizzazione dell’innesto, malattie reumatiche. L’infezione è ritenuta responsabile del fallimento biologico in un numero trascurabile di casi (<1% di tutti i fallimenti).

Vi sono casi in cui i disturbi sono dovuti a lesioni non trattate nel precedente intervento, piuttosto che recidiva di lesione del legamento crociato?

Assolutamente si.

Circa il 10-15% delle ginocchia con lesione del crociato anteriore di vecchia data è accompagnato da instabilità posterolaterale o da instabilità rotatoria che costituiscono la lesione concomitante più spesso non riconosciuta.

In questi casi andrebbe associato una “plastica” di rinforzo alla semplice ricostruzione del crociato anteriore, per garantire una risoluzione anche della instabilità rotatoria. La presenza di una plastica laterale di rinforzo diminuisce del 43% lo stress che grava sul neo-legamento ed è quindi in grado di prevenire ri-rotture dello stesso.

Il malallineamento del ginocchio sul piano coronale (ginocchio eccessivamente varo) o sul piano sagittale (eccesivo slope o pendenza tibiale) possono essere fattori predisponenti ad una lesione di legamento crociato anteriore, e se non trattati contestualmente al legamento possono essere causa di recidiva della lesione.

Lesioni meniscali e/o cartilaginee non trattate durante l’intervento di ricostruzione del crociato, possono essere responsabili di versamento articolare, dolore, rigidità del ginocchio, oltre che favorire una recidiva delle lesione del crociato ed una degenerazione artrosica precoce.

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